Fototerapi og hjemmefototerapi til vitiligo 3
64. Hvilken startdosis skal vælges til 308nm UVB? Er der forskel på forskellige befolkningsgrupper?
I øjeblikket er der ingen retningslinje, der klart specificerer den nøjagtige startdosis for 308nm UVB fototerapi. Klinisk anvendte 308nm UVB hører også til smalbånds UVB (NB-UVB), så dens startdosis kan være den samme som for 311nm UVB. Det anbefales at bruge 70 % af den minimale erytemdosis (MED) som initial behandlingsdosis. Imidlertid er bestrålingsområdet for 308nm fototerapiapparater generelt lille, så nogle læger kan tage en relativt højere startdosis, såsom 300mJ/cm². For pædiatriske patienter er den anbefalede dosis 70 % MED.
65. Er den initiale bestrålingsdosis den samme for hudlæsioner i forskellige kropsdele?
Den samme initiale bestrålingsdosis på 200mJ/cm² kan bruges til forskellige kropsdele, eller 70% af MED af den specifikke kropsdel kan bruges som den initiale bestrålingsdosis. Da lysfølsomheden af områder som øjenlåg og slimhinder er 4-6 gange højere end for acrale områder, bør bestrålingsdosis for øjenlåg og slimhinder være lavere end for acrale områder efter en behandlingsperiode.
66. Er bestrålingsdosis for børn den samme som for voksne?
Bestrålingsdosis for børn er stort set den samme som for voksne. Den generelle startdosis er 200mJ/cm², og 70% af MED i den specifikke kropsdel kan også bruges som den initiale bestrålingsdosis.
67. Er en højere bestrålingsdosis bedre til fototerapi?
En højere bestrålingsdosis er ikke bedre til fototerapi. Bestrålingsdosis bør øges gradvist under fototerapi. Når den specificerede maksimale bestrålingsdosis for målområdet er nået, tillades ingen yderligere stigning, og behandlingen bør fortsætte med den specificerede maksimale bestrålingsdosis. Hvis bestrålingsdosis kontinuerligt øges til et for højt niveau, kan det forårsage akut fotoskader, og langvarig-bestråling af høje-dosis kan føre til problemer såsom hudfotoaldring.
68. Vil overholdelse af daglig fototerapi resultere i bedre effekt?
Nej. Effekten af fototerapi afhænger af den samlede bestrålingsdosis. Undersøgelser har vist, at effekten af fototerapi administreret 5 gange om ugen er den samme som 3 gange om ugen. Overdreven hyppig fototerapi vil dog øge den kumulative dosis og øge risikoen for bivirkninger såsom fotoældning (Figur 3-7). (Figur 3-7: I øjeblikket anbefaler klinisk praksis generelt intermitterende daglig fototerapi. Det venstre panel viser "daglig fototerapi er ikke tilrådeligt", og det højre panel viser "intermitterende daglig fototerapi er mere videnskabeligt."
69. Hvor mange gange om ugen er passende til 311nm UVB-behandling?
Det anbefales at gennemgå behandling 2-3 gange om ugen. Effekten af repigmentering afhænger af det samlede antal behandlinger. Til sammenligning vil en frekvens på 3 gange om ugen føre til tidligere repigmentering, hvilket øger patienternes selvtillid. Vitiligo Arbejdsgruppen anbefaler 3 gange om ugen som den optimale behandlingsfrekvens. Derfor bør behandlingen udføres 3 gange om ugen til fototerapi i hjemmet; for hospitalsbaseret-fototerapi bør behandlingen udføres mindst 2 gange om ugen.
70. Hvor mange gange om ugen er passende til 308nm UVB-behandling?
For 308nm UVB-behandling på hospitaler er hyppigheden generelt 1-2 gange om ugen på grund af den relativt høje dosis, der anvendes. Til-hjemmebaseret 308nm UVB-fototerapi anbefales det at anvende en frekvens på 2-3 gange om ugen.
71. Er det nødvendigt at øge bestrålingsdosis hver gang i forhold til den foregående? Hvorfor?
Det er ikke altid nødvendigt at øge dosis; en dosisreduktion kan også være nødvendig. Bestrålingsdosis for den aktuelle fototerapisession bør bestemmes ud fra hudreaktionen efter den foregående session. Mildt erytem efter fototerapi, der aftager inden for 24 timer, indikerer den optimale dosis, som opnår den bedste effekt og samtidig minimerer bivirkninger. En dosis, der er for lav, vil ikke fremkalde erytem og dermed ikke opnå terapeutiske virkninger; en for høj dosis kan forårsage bivirkninger såsom smerter og vabler. Derfor bør dosis justeres baseret på hudreaktionen efter den tidligere bestråling: (1) Hvis der ikke opstår erytem eller erytem varer i mindre end 24 timer efter 4 på hinanden følgende sessioner med samme dosis, bør behandlingsdosis øges med 10 %-20 %, indtil den enkelte bestrålingsdosis når den anbefalede maksimale dosis for hudtyperne og IV (til hudtyperne III). (2) Hvis erytem varer i 24-72 timer, bør den oprindelige bestrålingsdosis bibeholdes til efterfølgende behandling. (3) Hvis erytem varer i mere end 72 timer, eller der opstår blærer, bør behandlingen udsættes, indtil symptomerne aftager, og dosis til næste session bør reduceres med 10 %-50 %. Hvis en plateaufase nås (dvs. ingen repigmentering forekommer efter 20-30 på hinanden følgende bestrålingssessioner), bør behandlingen standses, og en 3-6 måneders hvileperiode bør overholdes. Derefter kan behandlingen genoptages med MED-dosis (forskellig fra de 70 % MED, der blev brugt til indledende behandling). Behandlingen bør stoppes, hvis der ikke er observeret effekt efter 3 måneder. Fototerapi kan fortsættes, så længe der observeres kontinuerlig repigmentering.
72. Er der en maksimal grænse for en enkelt bestrålingsdosis? Hvad er de enkelte bestrålingsdoser for 311nm UVB og 308nm UVB?
Der er en maksimal grænse for en enkelt bestrålingsdosis. Klinisk hører både 311nm og 308nm UVB til NB-UVB, så den maksimale NB-UVB-bestrålingsdosis specificeret i retningslinjerne kan anvendes ensartet. Ifølge hudtypning har de fleste mennesker i Kina hudtype III og IV. For vitiligopatienter med disse hudtyper er den maksimale enkeltbestrålingsdosis 1500mJ/cm² for ansigtet og 3000mJ/cm² for lemmer og krop.
73. Hvis der ikke vises erytem på den lokale hud efter flere på hinanden følgende fototerapisessioner, hvordan skal dosis justeres til den næste session?
I henhold til principperne for dosisjustering, for vitiligo læsioner, hvis der ikke opstår erytem eller erytem varer i mindre end 24 timer efter 4 på hinanden følgende sessioner med den samme dosis, bør dosis for den næste session øges med 10%-20%. Denne justering skal gentages, indtil den enkelte bestrålingsdosis når den anbefalede maksimale dosis for målområdet.
74. Hvis erytem opstår dagen efter fototerapi, men varer i mindre end 24 timer, hvordan skal dosis justeres til næste session?
I dette tilfælde kan dosis for den næste session øges med 10%-20%.
75. Hvis erytem opstår dagen efter fototerapi og varer i 24-72 timer, hvordan skal dosis justeres til næste session?
Hvis erytem opstår dagen efter fototerapi og varer ved i 24-72 timer, skal den samme bestrålingsdosis som den aktuelle behandling opretholdes til næste behandling.
76. Hvis erytem opstår dagen efter fototerapi og varer i mere end 72 timer, hvordan skal dosis justeres til næste session?
Forekomsten af denne situation indikerer, at bestrålingsdosis var for høj. Den næste fototerapisession bør kun udføres, efter at erytemet er helt aftaget, og dosis bør reduceres med 10 %-50 % sammenlignet med den foregående session.
77. Hvad er årsagen til ingen repigmentering efter en lang periode med fototerapi i en enkelt-session?
Dette kan tyde på, at fototerapien har nået plateaufasen. Plateaufasen refererer til et stadium, hvor der ikke forekommer yderligere repigmentering af hvide pletter efter 20-30 på hinanden følgende fototerapisessioner. Plateaufasen opstår, fordi lysfølsomheden af målhudområdet falder med stigningen i antallet af bestrålingssessioner og akkumuleringen af behandlingstid. På dette tidspunkt bør fototerapi suspenderes i 3-6 måneder, hvorefter behandlingen kan genoptages.
78. Hvad er årsagen til, at normal hud omkring det behandlede område bliver mørkere efter fototerapi, mens de hvide pletter ikke viser nogen forandring?
Fraværet af mørkere hvide pletter, mens pigmentering forekommer i normal hud, er et almindeligt fænomen i den indledende fase af vitiligo-fototerapi, og det kan være en manifestation af det marginale repigmenteringsmønster. Der er tre repigmenteringsmønstre for vitiligolæsioner: (1) Perifollikulært repigmenteringsmønster (punktformet type): Punkterede pigmentøer dannes centreret om hårsækkene og udvider sig gradvist udad, hvilket indikerer, at melanocytterne til repigmentering stammer fra hårsækkene. (2) Marginal type: Repigmentering starter fra kanten af læsionen og trækker sig gradvist sammen mod midten. Til at begynde med viser det sig som mørkere omkring læsionen, som gradvist trækker sig sammen mod læsionen, hvilket fører til en gradvis reduktion af området af den hvide plet. (3) Ensartet type: Farven på læsionsområdet bliver ensartet mørkere efter behandling, indtil fuldstændig repigmentering er opnået.
79. Hvad er årsagen til forbedringen af læsioner i det bestrålede område efter fototerapi, mens nye hvide pletter opstår i andre områder?
Fremkomsten af nye hvide pletter indikerer, at vitiligo er i den progressive fase. Undersøgelser har bekræftet, at vitiligo er en autoimmun sygdom, og den er ofte forbundet med andre autoimmune sygdomme, såsom skjoldbruskkirtelsygdomme. Derfor kan melanocytter i andre hudområder blive beskadiget samtidigt, hvis ingen andre lægemidler anvendes til at kontrollere immunskader på melanocytter, selvom melanocytter i det behandlede område er ved at komme sig. Dette kan føre til forbedring af nogle vitiligo læsioner, mens nye læsioner opstår.
80. Hvis det behandlede område forbedres efter fototerapi, men der opstår nye hvide pletter i andre områder, hvordan skal fototerapi så fortsættes?
Forbedringen af det bestrålede område indikerer, at fototerapi er effektiv. Men den samtidige fremkomst af nye hvide pletter indikerer, at sygdommen stadig er i det progressive stadium. På dette tidspunkt er lysterapi alene svært at kontrollere sygdommen, så patienter bør søge læge omgående. De skal muligvis behandles med orale eller injicerbare glukokortikoider for at kontrollere sygdommen så hurtigt som muligt. Derudover bør den initiale bestrålingsdosis for nye hvide pletter være 100 mJ/cm², og efterfølgende dosisforøgelser bør udføres i overensstemmelse med dosisjusteringsprincipperne.
81. Hvis repigmenteringshastigheden af hvide pletter varierer i forskellige områder efter fototerapi, hvordan skal behandlingsplanen justeres?
På grund af forskelle i hudtykkelse og lysfølsomhed mellem forskellige kropsdele varierer repigmenteringshastigheden af vitiligo i forskellige områder, og hastigheden af dosisforøgelse for bestråling er også forskellig. På dette tidspunkt bør bestrålingsdosis justeres separat baseret på hvert områdes respons på fototerapi: for områder med dårlig effekt og langsom repigmentering kan dosisstigningshastigheden accelereres en smule. Når den maksimale bestrålingsdosis for målområdet er nået, tillades ingen yderligere stigning, og behandlingen bør fortsætte med den maksimale enkeltbestrålingsdosis. Som følge heraf kan den enkelte bestrålingstid variere mellem forskellige områder under fototerapi. Derfor bør patienter føre detaljerede behandlingsjournaler, herunder de behandlede områder og de anvendte bestrålingsdoser, for at sikre videnskabelig og regelmæssig behandling.
82. Hvad betyder behandlingsplateaufasen?
For vitiligopatienter, der gennemgår NB-UVB-fototerapi, sker der efter et vist antal behandlinger (normalt 20-30 på hinanden følgende sessioner), ingen yderligere stigning i repigmentering af hvide pletter, selvom behandlingen fortsættes. Dette indikerer, at behandlingen er gået ind i plateaufasen. Hvis plateaufasen er nået, anbefales det at suspendere fototerapi i 3-6 måneder, hvilket hjælper huden med at genoprette sin lysfølsomhed. I mellemtiden kan behandlingsplanen ændres under vejledning af en læge.
83. Er det nødvendigt at justere behandlingsplanen efter at have nået plateaufasen?
Ja, justeringer er nødvendige. Hvis fototerapi går ind i plateaufasen, bør fototerapien suspenderes, og behandlingsplanen bør ændres under vejledning af en læge. Efter 3-6 måneder kan fototerapi genstartes med MED som startdosis.
84. Hvad skal der gøres, hvis den indledende effekt af fototerapi er indlysende, men der ikke er sket nogen ændring for nylig?
Denne situation kan skyldes, at huden bliver ufølsom over for fototerapi. I dette tilfælde kan kombinerede terapier såsom lægemiddelbehandling eller fraktioneret laserterapi anvendes. Det kan også tyde på, at behandlingen er gået ind i plateaufasen. I dette tilfælde kan fototerapi suspenderes i 3-6 måneder og derefter genstartes med MED som startdosis.
85. Hvad er årsagen til manglende effekt efter næsten 2 års fototerapi?
Hvis der ikke observeres nogen effekt efter næsten 2 års fototerapi, indikerer det, at fototerapi er ineffektiv for patienten. På dette tidspunkt bør andre behandlingsmetoder vedtages, såsom topisk medicin, oral medicin, laserterapi eller kirurgisk behandling.
86. Er der en øvre grænse for det samlede antal fototerapisessioner?
I øjeblikket er der ingen regler for den øvre grænse for det samlede antal fototerapisessioner, og der er heller ikke regler for antallet af på hinanden følgende sessioner eller varigheden af NB-UVB-brug. Behandling bør overvejes for afslutning, når tilstanden forbedres, eller der ikke observeres yderligere forbedring. Nogle patienter kan opleve et recidiv efter at være blevet helbredt ved fototerapi. Selvom de har gennemgået mange fototerapisessioner før, kan de stadig vælge at bruge fototerapi igen efter gentagelse, uden at være begrænset af antallet af tidligere sessioner.
87. Hvornår kan fototerapi stoppes?
Fototerapi kan stoppes i to situationer: den ene er, når fototerapi er ineffektiv, og den anden er, når læsionerne har opnået fuldstændig repigmentering. Metode til bestemmelse af ineffektiv fototerapi: Ifølge de seneste internationale retningslinjer for fototerapi kræves der mindst 18-36 fototerapisessioner for at evaluere behandlingsresponsen. Klinisk erfaring tyder på, at de fleste patienter skal gennemføre mindst 48 NB-UVB-sessioner, før de vurderer, om behandlingen skal afsluttes på grund af ineffektivitet. For nogle patienter med en langsom respons på fototerapi kan evalueringsperioden forlænges til 72 sessioner, før det besluttes, om behandlingen skal afsluttes på grund af ineffektivitet. Fototerapi kan stoppes efter fuldstændig repigmentering af læsioner. Nogle forskere anbefaler også vedligeholdelsesbehandling efter fuldstændig repigmentering, dvs. at reducere dosis og hyppighed af fototerapi for at forhindre gentagelse.
88. Hvad er forløbet af hjemmefototerapi til vitiligopatienter?
Forløbet af fototerapi i hjemmet er det samme som for hospitals-baseret fototerapi. Standardbehandlingen er 2-3 sessioner om ugen, med et interval på mindst 24 timer mellem hver session, og behandlingscyklussen er mindst 3 måneder. Afhængig af repigmenteringssituationen kan fototerapi fortsættes i en længere periode. Kort sagt kan fototerapi fortsættes, så længe der observeres kontinuerlig repigmentering.
89. Er det nødvendigt at fortsætte fototerapi, efter at de hvide pletter er falmet?
Der er forskellige meninger i ind- og udland om, hvorvidt man skal fortsætte fototerapi efter fuldstændig repigmentering af læsioner. 2018-udgaven afKinesisk klinisk konsensus om diagnose og behandling af vitiligoanbefaler ikke vedligeholdelsesfototerapi til vitiligopatienter. NB-UVB Phototherapy Consensus fra Vitiligo Working Group foreslår dog, at vedligeholdelsesfototerapi kan udføres efter repigmentering af hvide pletter for at reducere risikoen for tilbagefald. Konsensus påpeger, at når det optimale repigmenteringsniveau er opnået, kan NB-UVB-dosis gradvist reduceres i henhold til følgende plan: inden for den første måned efter repigmentering udføres fototerapi 2 gange om ugen; hyppigheden reduceres til en gang om ugen i den anden måned; og reduceret til én gang hver anden uge i tredje og fjerde måned. Hvis der ikke opstår et tilbagefald, kan fototerapi stoppes.
90. Vil manglende overholdelse af den specificerede behandlingsfrekvens påvirke effekten af fototerapi?
Ja. Overholdelse af behandlingsplanen kan forbedre den kliniske effekt væsentligt, dvs. at gennemgå fototerapi 2 eller 3 gange om ugen. Data viser, at behandlingsafbrydelse (manglende mere end 2 fototerapisessioner inden for 4 uger) kan påvirke effekten.
91. Hvordan skal dosis justeres efter behandlingsafbrydelse?
Patienter bør overholde behandlingsplanen for fototerapi for at opnå den bedste effekt. Hvis lysbehandlingen afbrydes, bør behandlingsplanen justeres på ny under hensyntagen til ændringerne i hudens lysfølsomhed. Dosisjusteringen varierer afhængigt af varigheden af afbrydelsen: Hvis afbrydelsen varer i 4-7 dage, skal den oprindelige dosis bibeholdes; hvis det varer i 8-14 dage, skal den oprindelige dosis reduceres med 25 %; hvis det varer i 15-21 dage, skal den oprindelige dosis reduceres med 50 %; og hvis det varer i mere end 3 uger, bør behandlingen genoptages med startdosis.
92. Hvad er forskellen i fototerapiplaner mellem det progressive stadie og det stabile stadie af vitiligo?
Den initiale bestrålingsdosis for det hurtigt fremadskridende stadium bør være lavere end for det stabile stadium, generelt 1/3-1/2 af den dosis, der anvendes i det stabile stadium. Efterfølgende doser bør øges baseret på patientens erytemrespons efter fototerapi. Dette skyldes, at hvis bestrålingsdosis er for høj i det progressive stadium, kan det forårsage hudforbrændinger og fremkalde Koebner-fænomenet, som forværrer tilstanden.
93. Hvad er fordelene ved at kombinere fototerapi med andre terapier til vitiligobehandling?
Kombineret terapi er normalt vedtaget til vitiligo behandling. Sammenlignet med monoterapi har kombinationen af fototerapi med andre terapier følgende fordele: (1) Hurtigere og bedre effekt, som kan frembringe effekter hurtigere og øge patienternes selvtillid og efterlevelse af behandlingen. (2) Kombineret fototerapi kan reducere den kumulative dosis af fototerapi og lindre langsigtede bivirkninger såsom fotoældning. (3) Sammenlignet med engangsbrug af lægemidler kan kombination af fototerapi med lægemidler reducere doseringen af lægemidler og deres bivirkninger.
94. Hvilke topiske lægemidler kombineres ofte med fototerapi?
Fototerapi for vitiligo kan kombineres med en række aktuelle lægemidler, såsom glukokortikoid salver (dexamethason, betamethason, halometason, fluticason salver osv.), calcineurinhæmmere (tacrolimus, pimecrolimus cremer), lav-koncentration af fotosensibilisatorer, psalten og tin. vitamin D3 derivater (calcipotriol, tacalcitol salver). I visse scenarier til behandling af hudbetændelse,rødt lys terapi bumserkan også tjene som et supplement til at lindre lokaliseret inflammation efter-fototerapi, mensrød led lysterapibruges nogle gange til at fremme hudreparation;blålysterapi i hjemmetkan suppleres derhjemme mod acne-lignende reaktioner ogultraviolet lys terapiforbliver kernetilgangen.
95. Hvad er tidssekvensen mellem fototerapi og topiske lægemidler, når de bruges i kombination?
Lægemidler, der indeholder petrolatum eller lanolin, kan øge tykkelsen af det ydre hudlag og hindre absorptionen af ultraviolette stråler. Det anbefales generelt ikke at anvende medicin, kosmetik eller hudplejeprodukter inden for 4 timer før bestråling for at undgå at påvirke indtrængen af ultraviolette stråler. Nogle professionelle mineralolier kan bruges til at fremme lysgennemtrængning og spiller også en rolle i at fugte og beskytte huden. Aktuelle lægemidler kan anvendes efter fototerapi. Nogle eksperter mener dog, at salver, der kan forårsage hudirritation, såsom calcipotriolsalve og retinsyrecreme, ikke bør påføres umiddelbart efter fototerapi, og et interval på 2 timer anbefales før påføring. Umiddelbart efterultraviolet lys terapi, ved hjælp afrød led lysterapikan berolige huden yderligere.
96. Kan fototerapi i hjemmet kombineres med topiske fotosensibilisatorer såsom sammensat kaliziran-tinktur?
Kombinationen af de to anbefales ikke. Brugsanvisningen til sammensat kaliziran-tinktur foreslår, at sollys skal udføres efter påføringen for at opnå terapeutiske virkninger. Spektret af ultraviolet fototerapi i hjemmet er dog for det meste NB-UVB, som er forskelligt fra sollysspektret. Hvis en læge har ordineret sammensat kaliziran-tinktur, og patienten også gennemgår hjemme-ultraviolet fototerapi, anbefales det at bruge de to på skift, dvs. ikke bruge sammensat kaliziran-tinktur på fototerapidagen. Når det er nødvendigt,blålysterapi i hjemmetkan kombineres derhjemme for at håndtere lysfølsomhedsreaktioner, ellerrødt lys terapi bumserkan bruges til at lindre lokaliseret ubehag;ultraviolet lys terapiskal stadig følges nøje med hensyn til dosering.
